Urologische Behandlungsarten

Artemis

Neue Technologie bei der Erkennung des Prostatakarzinoms:

Das Artemis-System
MRI-Sonographie fusionierte Biopsie

Der Prostatakrebs des Mannes stellt heute die häufigste Krebserkrankung des Mannes dar und ist die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache für den Mann.

Die Früherkennung des Prostatakrebses ist für die Heilung zwingend notwendig. Eine erste Vorsorge-Untersuchung stellt dabei der Bluttest (PSA, Prostata spezifisches Antigen) dar.
Das PSA wird alleinig von der Prostata gebildet und kann im Falle einer Prostatakrebs-Erkrankung erhöht sein. Bei einem Wert über 3 ng/ml empfehlen deshalb die internationale Experten der Urologie eine weiterführende Abklärung zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms. Ein erhöhter PSA-Wert muss jedoch nicht bedeuten, dass ein Prostatakarzinom vorliegt.

Viele Urologen führen auch heute noch eine ultraschallgesteuerte, ungezielte Prostatagewebeentnahme (Biopsie) durch.
Dabei könnten jedoch in vielen Fällen die eigentlichen Tumorareale verfehlt werden, da sie in der Ultraschall Bildgebung nicht sichtbar sind.

In unserem Zentrum für Urologie wird bei einem PSA-Anstieg im ersten Schritt eine MRI Untersuchung der Prostata durchgeführt.
Dabei können tumorsuspekte Areale direkt abgebildet und markiert werden. Diese Areale werden nun mit dem hochmodernen Artemis-System direkt punktiert.

Die MRI Bilder werden dabei mit dem Ultraschallgerät direkt fusioniert und so kann der Urologe die tumorverdächtigen Areale gezielt punktieren und Gewebe entnehmen.

Da die MRI-Diagnostik eine genau Differenzierung der Prostata erlaubt, werden durch das Artemis-System unnötige und ungezielte Biopsien verhindert.
Ebenfalls reduzieren sie auch massgebend die Notwendigkeit einer Gewebeentnahme, da in der MRI Untersuchung harmlose Tumorstadien, welche keiner Behandlung bedürfen, auch entprechend dargestellt werden.
Somit wird die Anzahl der Biopsien reduziert, aber auch das Risiko von falschen Untersuchungsresultaten (relevanter Herd wird nicht getroffen).
Durch die gezielte Gewebsprobeentnahme wird auch die gefürchtete Infektionsrate reduziert.

Die Untersuchung wird unter Schutz eines Antibiotikums mit lokaler Betäubung und ambulant durchgeführt, so dass der Mann direkt nach der Untersuchung nach Hause gehen kann. Er ist selbstständig und fahrtauglich. Die Gewebeproben werden dann vom Pathologen weiter untersucht und auf Tumorzellen verifiziert.
Nach ca. 3-5 Arbeitstagen liegt das Untersuchungsresulat vor und der Patient wird direkt durch den Urologen orientiert.

Da Vinci Operationstechnik

Chirurgie der neuen Generation

Da Vinci Operationstechnik
"Da Vinci" steht für die modernste Entwicklung auf dem Gebiet der minimal-invasiven Chirurgie. Damit können schonende Bauchspiegelungsoperationen (Laparoskopie) mit hochauflösender 3-dimensionaler Präzision vorgenommen werden. Die Urologische Universitätsklinik Heidelberg hat die Da Vinci Operationstechnik bereits im Jahr 2004 erfolgreich eingeführt und verfügt damit auf diesem Gebiet über die längste Erfahrung in Deutschland. Seither ist die radikale Entfernung der Prostata mittels Da Vinci als Standardtherapie in der täglichen klinischen Anwendung etabliert. Weitere Krankheitsbilder, die mittlerweile an unserer Klinik minimal-invasiv mit dem Da Vinci-System behandelt werden, sind bösartige Blasen- und Nierentumore, die Blasensenkung der Frau sowie die Nierenbeckenabgangsenge. Nun ist sie aber für nahezu alle urologischen Operationen im Bauchraum an Niere, Blase und Prostata zur Routine geworden
.

Eine neue Ära der Prostatakrebs- Blasenkrebs- und Nierenkrebsoperationstechnik.

Technik der Da Vinci Chirurgie
Grundlage der Da Vinci Operationstechnik ist die präzise Übertragung der Hand- und Fingerbewegungen des Operateurs auf die Operationsinstrumente. Daher ist der häufig gebrauchte Begriff "robotische Chirurgie" genau genommen nicht korrekt. Vielmehr handelt es sich um einen computerisierten Telemanipulator, der nach dem sog. "master-slave Prinzip" arbeitet. Die hierbei zur Anwendung kommenden Sicherheitsstandards sind durchaus mit denen der Flugzeugindustrie vergleichbar.

Wie bei konventionellen Bauchspiegelungseingriffen werden auch bei der Da Vinci Technik die Instrumente über kleine Hülsen, die etwa den Durchmesser eines Füllfederhalters haben, in den Bauchraum eingebracht. Darüber hinaus hat Da Vinci mehrere Vorteile gegenüber der konventionellen Laparaskopie. Die Da Vinci Instrumente verfügen über kleine mechanische Handgelenke, die man in ihrer Feinheit und Beweglichkeit schon fast als technische Wunder bezeichnen kann. Tatsächlich werden an sie in 7 Freiheitsgraden exakt die Bewegungen der Finger und Hände des Operateurs übertragen, der das Op-Feld über eine 3-dimensionale Optik mit der Möglichkeit der stufenlosen Vergrößerung einsieht. So ist er in der Lage auch feinste Strukturen, wie z.B. Nervenbündel und kleine Gefäße, sicher zu identifizieren um genau, gewebeschonend und mit minimalen Blutverlust zu operieren.

Die entsprechend für die Patienten selbst wahrnehmbaren Vorteile sind:

•  die schnelle schmerzfreie postoperative Erholung
•  der kurze stationärer Aufenthalt im Krankenhaus
•  das gute kosmetische Ergebnis
•  die exakte Schonung der Erektionsnerven bei potenzerhaltenden Operationen


Für eine roboterassistierte Operation eignen sich alle Eingriffe die früher offen oder laparoskopisch durchgeführt wurden. Durch die moderne Technik gelingt einerseits ein mikroskopisch genaues Arbeiten und andererseits eine anspruchsvolle Rekonstruktion im Bereich des Operationsgebietes. Die vollständige Entfernung der Prostatadrüse (radikale Prostatektomie) wegen Prostatakrebs ist weltweit die häufigste Operation für das roboterunterstützte Da Vinci-System. Durch die moderne Technik und die grosse Erfahrung der Operateure des Zentrums für Urologie Zürich wird so eine ausgezeichnete onkologische Heilung mit funktionellen Resultaten erreicht. Insbesondere im Hinblick auf Kontinenz und Potenz, was die Lebensqualität der so behandelten Patienten massiv steigert.

Aus diesen Gründen gehört in den USA die Da Vinci Technik schon zum OP-Alltag vieler bekannter Krankenhäuser. So wird dort nahezu jede dritte Prostatakrebs-Operation mit diesem System ausgeführt. In Europa und Deutschland gibt es auf Grund der hohen Anschaffungs- und Betriebskosten nur wenige urologisch genutzte Systeme.
 
Da Vinci Prostata Operation
Die komplette Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs (radikale Prostatektomie) ist heute die am häufigsten durchgeführte Operation, bei der das Da Vinci System zur Anwendung kommt.

Bei der an unserer Klinik entwickelten Technik werden im ersten Schritt die lokalen Lymphdrüsen der Prostata präzise entfernt. Die Lymphdrüsen werden bereits während der Operation feingeweblich untersucht ("Schnellschnitt") um den Befall durch Tumorzellen auszuschließen.

In standartisierten Schritten wird dann die Prostata von der Blase getrennt, anschließend unter Erhalt der Erektionsnerven aus ihrem bindegewebigen Bett gelöst und schließlich unter sorgfältiger Schonung des Schließmuskels von der Harnröhre abgesetzt. Nachdem die Prostata in einem kleinen sog. Bergebeutel untergebracht ist, wird durch eine feine fortlaufende Naht die Blase mit der Harnröhre verbunden. Am Ende der Operation wird der Bergebeutel mit der Prostata aus dem Bauchraum entfernt und das intakte Präparat dem Pathologen übergeben.

Der eigentlichen Operation schließt sich ein ca. 3-stündiger Aufenthalt im sog. Aufwachraum an, wo Anästhesisten nach der Narkose Atmungs- und Herz-Kreislauffunktionen überwachen und medikamentös die Schmerzfreiheit sicher stellen.

Bei problemlosen Verlauf wird der Patient anschließend auf die Normalstation zurück verlegt, wo er abends von seinen Angehörigen besucht werden kann. Die Mobilisierung (aufstehen, selbstständiges Waschen) beginnt am nächsten Tag (1. postoperativer Tag). Ca. am 4./5. postoperativen Tag wird die Dichigkeit der Verbindung von Harnröhre und Blase geprüft und danach die Entlassung geplant.

Da Vinci Blasen Operation
Bei Blasentumoren, die die Grenze der Schleimhaut überschritten haben, muß ggf. die Blase und ihre lokalen Lymphdrüsen komplett entfernt werden. Die sorgfältige Entfernung der Lymphdrüsen ist wesentlicher Bestandteil der Operation und hat einen gesicherten Einfluß auf das Überleben der Patienten.

An spezialisierten Zentren kann auch diese Operation mittlerweile minimal-invasiv mit dem Da Vinci System durchgeführt werden. Nach der Entfernung der Lymphdrüsen und der Harnblase über einen kleinen Hautschnitt, wird über den selben Zugang nach Möglichkeit eine neue Blase aus Darm geformt und mit der Harnröhre oberhalb des erhaltenen Schließmuskels verbunden.

Die Dauer des postoperativen Aufenthaltes wird ganz wesentlich von dem Allgemeinzustand des Patienten und seiner eventuellen Begleiterkrankungen bestimmt. Häufig ist eine Entlassung zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag möglich.

An der urologischen Universitätsklinik Heidelberg wurde im Jahr 2006 die erste Operation dieser Art in Deutschland durchgeführt. Ebenso führte im November 2008 ein Team der Heidelberger Universitätsklinik unter Leitung von Professor Markus Hohenfellner die erste komplette Entfernung der Harnblase in Rußland durch.

Da Vinci Operation zur Korrektur der Blasensenkung
Bei Blasentumoren, die die Grenze der Schleimhaut überschritten haben, muß ggf. die Blase und ihre lokalen Lymphdrüsen komplett entfernt werden.
 
 Weitere Anwendungen des Operationsroboters (Da Vinci®)  
•    Da-Vinci ®-Nierentumorenukleation (Nierenerhaltendetumorchirurgie) bei Nierenkrebs
•    Da-Vinci ®-Nierenbeckenplastik bei Nierenbeckenabgangsstenose
•    Da-Vinci ®- Kolposuspension bei Harninkontinenz (Blasenschwäche)
•    Da-Vinci ®-Sakrokolpopexie bei Gebärmuttersenkung
•    Da-Vinci ®-Prostataadenomenukleation
 
Da Vinci Trainings Ausbildungsprogramm
Entsprechend ist die Heidelberger Urologie eines der europäischen Kompetenzzentren, in dem Operateure aus anderen nationalen und internationalen Kliniken ausgebildet wurden und werden.

Zusammenfassung und Ausblick:
Für den Einsatz der Da Vinci-Technologie eignen sich heutzutage nahezu alle urologischen Eingriffe. Die radikale Entfernung der Prostata bei Krebsleiden, die organerhaltende Entfernung von Nierentumoren, die komplette Entfernung der Niere bei Tumoren oder funktionslosen Nieren, die plastische Korrektur eine Nierenbeckenabgangsenge, Lymphknotenentfernungen und die radikale Blasenentfernung beim Blasenkrebs. Der Einsatz der Da Vinci-Technologie ist komplikationsarm und zeichnet sich durch weniger Schmerzen nach der Operation, geringerem Blutverlust und damit rasche Rehabilitation aus. Insbesondere kann heutzutage bei Prostataoperationen nahezu immer eine Nervenschonung angestrebt werden was den Erhalt der Potenz und der Kontinenz verspricht.

In Zukunft ist auch die Fusion von bildgebender Diagnostik in den Da Vinci-Roboter geplant. Hier können die vorher durchgeführten MRI-Diagnostikbilder der Prostata in den Bildschirm des Da Vinci-Roboters eingespielt werden. Dieses wird die Präzision der Operationstechnik nochmals erhöhen.

MRI Diagnostik, Prostata

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor beim Mann über 50. In der Schweiz erkranken jährlich 3500 Männer. Davon sterben 1600. Die Standartabklärung der Prostata bestand bisher aus der digital-rektalen Untersuchung, der Bestimmung des PSA-Wertes sowie der transrektal, ultraschallgesteuerten Untersuchung mit Prostatastanzbiopsie. Seit 2010 gibt es die moderne Diagnostikform und Biopsie-Entnahme im Sinne der MRI-gesteuerten Diagnostik und Biopsie.


Vorbestehende Problematik in der Prostatakarzinomdiagnostik:
Die Lokalisation eines Prostatakarzinoms gelingt mit der Ultraschalluntersuchung nicht. Die transrektale, ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie zeigte häufig negative Befunde welche das Vorliegen eines Karzinoms nicht ausschliesst. Die negativen Befunde kommen häufig dadurch zustande, dass das Karzinom bei der “blinden“ Probeentnahme verfehlt wird oder an einer Stelle liegt welche man mit der transrektalen, ultraschallgesteuerten Biopsie nicht herankommt. Selbst bei positiven Probeentnahmen folgte bei bis zu 40% der Fälle nicht die genaue Erkennung des gesamten Prostatakrebses. Sowohl Grösse als auch Aggressivität können nicht genau erfasst werden. Man spricht hier von einem Undergrading des Prostatakrebses. Dieses auch besonders, weil 80% der Prostatakarzinome in verschiedenen Regionen der Prostata vorkommen.

MRI-Diagnostik
Das MRI liefert die beste Diagnostik zur Erkennung des Prostatakarzinoms. Bei den bildgebenden Methoden zur Diagnostik des Prostatakarzinoms hat sich das 3-Tesla-MRI als bisher beste Methode erwiesen. Sehr wichtig für diese Diagnostik ist jedoch die Erfahrung des Radiologen. Die hohe Präzision wird durch folgende Methoden erreicht:
- Der hochauflösenden T2-gewichteten, multiplanen Aufnahme mit einem Magnetfeld der Stärke 3T unter Verwendung einer Rektalspule.
-  Der Messung der Diffusion.
-  Des dynamischen Kontrastverhaltens.
-  Der Protonenspektroskopie.

Technik der MRI-gesteuerten Prostata-Probeentnahme (Biopsie):
Für eine möglichst zutreffende histologische Diagnose die auch für den Patienten schonend ist, kann an Stelle der bisher durchgeführten ultraschallgesteuerten Biopsie gezielt das Areal punktiert werden, das am meisten malignomsuspekt ist und das mit dem höchsten Gleason-Score korreliert. Nach vorgängiger MRI-Diagnostik bei der ein oder mehrere suspekte Areale gefunden wurden, wird in einem zweiten Schritt auch im MRI-Gerät nun die Probeentnahme geplant. Dem Patienten wird in Bauchlage eine etwa 1 cm im Durchmesser messende Sonde in das Rektum eingeführt. Diese dient als Kanal für die Biopsienadel. Ein Stativ fixiert die Sonde. Nach Durchführung einer nochmaligen, kurzen MRI-Untersuchung werden die genauen Daten mittels eines Punktionssoftware erstellt. Die zu biopsierenden Areale können millimetergenau eingestellt werden. In der Regel werden pro auffälligem Areal zwei Proben entnommen.

Zusammenfassung und Ausblicke:
Bisher bestand der Trend bei negativen Vorbiopsien der Prostata und ansteigendem PSA-Wert die Anzahl der Biopsien von 12 auf 16 oder gar 24 Biopsien zu erhöhen. Gerade bei grossen Drüsen ist eine hohe Anzahl Biopsien erforderlich. Aber auch durch hohe Biopsie-Anzahlen können weit oben gelegene Herde verfehlt oder nicht erreicht werden. Mit der MRI-gesteuerten Biopsie werden unabhängig von Prostatavolumen und von Lage nur krebsverdächtige Areale biopsiert. Dies führt zu insgesamt deutlich weniger Biopsien bei höherer Detektionsrate für ein Prostatakarzinom. Zudem wird erwartet, dass durch die Erfassung höherer krebsverdächtiger Areale das häufig vorkommende Falscheinschätzen des Prostatakarzinoms reduziert wird. Dies Technik wird sich in den nächsten Jahren durch ständig verbesserte MRI-Geräte weiter verbessern. Möglicherweise kann in einigen Jahren gänzlich auf eine Probeentnahme aus der Prostata verzichtet werden. Dieses muss jedoch durch Studien belegt werden.

PSA-Diagnostik zur Früherkennung des informierten Mannes bei Prostatakrebs
Der PSA-Wert ist weiterhin der einzige bekannte, organspezifische Marker zur Früherkennung von Veränderungen in der Prostata. Ein differenzierter Einsatz dieser kostengünstigen Untersuchung ist bei vielen Indikationsstellen sinnvoll. Eine einmalige PSA-Erhöhung über 3,0 ng/ml sollte nicht zwangsläufig zur weiteren Untersuchungen führen. Eine Nachkontrolle des Wertes nach drei Monaten ist in der Regel sinnvoll. Bei bestätigtem erhöhtem Wert oder einem weiteren Anstieg sind weitere Abklärungen notwendig. Ein grosses Problem der Diagnostik liegt nicht beim PSA-Wert, sondern in der Aussagekraft der transrektal-gesteuerten Ultraschalluntersuchung der Prostata und der hiermit durchgeführten Biopsie. Durch die neue MRI-Diagnostik sind jedoch nun die besten Voraussetzungen für eine gezielte Biopsie bei erhöhtem PSA-Wert und suspekten Herden gegeben.

Indikationen für die PSA-Bestimmung:

- Wunsch des aufgeklärten Mannes zur Früherkennung (Alter: 50-70 Jahre)
- Bei familiärer Belastung mit Prostatakarzinom (ab 40 Jahren)
- Miktionsbeschwerden
- Verdächtiger Prostatapalpationsbefund
- Hämatospermie (Blut im Sperma)
- Knochenschmerzen bei Männern im Alter über 50 Jahren
- Prostatakarzinompatienten unter aktiver Überwachung
- Nachsorge bei jedem behandelten Prostatakrebs
- Unter medikamentöser BPH-Therapie

Zusammenfassung:
Differenziert eingesetzt bleibt die PSA-Bestimmung eine unverzichtbare, kostengünstige und wenig belastende Massnahme für den aufgeklärten Mann oder den Mann mit Beschwerden beim Wasser lösen. Heutzutage sollte jedes Prostatakarzinom beim Mann frühzeitig erkannt werden. Wichtig ist aber zu wissen, dass nicht jedes frühzeitig erkannte Prostatakarzinom behandelt werden muss. Viele Prostatakarzinome können heute mit der PSA-Bestimmung und der MRI-Diagnostik aktiv überwacht werden.

Moderne Therapie der Harnröhrenverengung: Verwendung von Mundschleimhauttransplantat
Durch traumatische Verletzungen der Harnröhre, durch traumatische Katheter-Einlagen oder lange Katheter-Liegezeiten oder auch durch Entzündungen der Harnröhre entstehen Verengungen. Durch die Bougierung oder Schlitzung oder offene Operationen können die Symptome häufig nur kurzfristig verbessert werden. Es kann immer wieder zur Narbenbildung in der Harnröhre kommen. Dies erschwert vor allem das Entleeren der Blase und führt zu einem hohen Leidensdruck. Bei jüngeren Patienten kann es die Fruchtbarkeit einschränken. Seit den 90er Jahren hat sich die Verwendung von Mundschleimhaut zur Harnröhren-Rekonstruktion stetig weiterentwickelt. Das operative Resultat ist jedoch auch hier sehr stark von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Mit Dr. med. Martin Baumgartner konnte der derzeit beste Harnröhren-Chirurg der Schweiz für die Klinik Hirslanden gewonnen werden. Mundschleimhaut ist ein ideales Material, um die narbigen Verengungen in der Harnröhre zu ersetzen. Sie ist einfach zu gewinnen und den ständigen Kontakt mit Feuchtigkeit gewöhnt. Es können auch sehr lange narbige Veränderungen in der Harnröhre durch Mundschleimhaut ersetzt werden. Es besteht eine Erfolgsrate zur definitiven Heilung einer Harnröhrenverengung von über 85%.

Operations- und Therapieverfahren bei der gutartigen Prostatavergrösserung
Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P):

Trotz moderner Weiterentwicklungen der Lasertechnologie bleibt die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) der Goldstandart in der heutigen Therapie der gutartigen Prostatavergrösserung. Durch die Einführung der bipolaren Operationsmethode sind auch Prostatavergrösserungen von weit über 100 Gramm mit diesem Verfahren möglich. Bei der bipolaren Operationsresektionsmethode wird Natriumchlorid als Spüllösung verwendet. Das oft gefürchtete Einschwemmsymdrom welches bei der monopolaren Resektionstechnik durch lange Operationszeiten auftreten kann, tritt bei der bipolaren Resektionstechnik nicht mehr auf.

Bei der bipolaren TUR-Prostata können auch Vaporisationsverfahren bei Patienten mit Blutverdünnung eingesetzt werden.

Offene Prostataadenomenukleation:
Durch die moderne bipolare Technik und auch die Holmium-Laserenukleation der Prostata wird dieses Verfahren nur noch selten angewendet. Die Entscheidung zwischen einer transurethralen oder einer offenen Operation hängt ganz von der Erfahrung des Operateurs ab. Bei sehr grossen Prostataadenomen können alternativ zur offenen Operation auch die Laserenukleation oder die laparoskopisch roboterassistierte Adenomenukleation angewendet werden.

Green-Light-Laserchirurgie:
Mit dem Green-Light-Laser wird das überschüssige Prostatagewebe vaporisiert. Durch diese Verdampfungsmethode können auch Patienten mit blutverdünnenden Medikamenten operiert werden. Funktionelle Langzeitergebnisse sind bei diesem Verfahren jedoch noch nicht mit denen einer herkömmlichen bipolaren TUR-P zu vergleichen. Dadurch, dass das Gewebe verdampft wird steht es nicht zur pathologischen Untersuchung zur Verfügung. Mögliche bösartige Veränderungen der Prostata können nach einer Green-Light-Laseroperation nicht erkannt werden.

Holmium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP):
Bei dieser Methode wird ähnlich wie bei einer offenen Adenomenukleation das gesamte Prostatagewebe aus der Kapsel mit dem Laser durch die Harnröhre herausgeschält. Das Gewebe wird in die Blase zurückgestossen und dort mit einem separaten Gerät zerkleinert. Somit steht das Gewebe nach der Operation dem Pathologen für eine Gewebsuntersuchung zum Ausschluss einer bösartigen Veränderung der Prostata zur Verfügung. Das Verfahren stellt derzeit effektivste ablative Verfahren bei einer gutartigen Vergrösserung der Prostata dar.

Zusammenfassung:
Goldstandart in der herkömmlichen operativen Therapie bei gutartiger Prostatavergrösserung ist sicherlich die bipolare Resektion der Prostata. Die Laserverfahren werden Jahr für Jahr weiterentwickelt. Möglicherweise können in den nächsten Jahren Verfahren entwickelt werden, welche die selben operativen Ergebnisse der herkömmlichen Resektion erreichen. Durch die bipolare Resektions- und Vaporisationstechnik können heutzutage auch Patienten mit Blutverdünnung effektiv therapiert werden. Die Verwendung des Lasers ist nun in seltenen Fällen sinnvoll.

HIFU

HIFU
Schonende, zielgerichtete Therapie des Prostatakarzinoms durch HIFU (high intensityfocusedultrasound)

Der Prostatakrebs ist mit jährlich 6000 Neuerkrankungen und 1300 Todesfällen der häufigste Krebs bei Männern in der Schweiz. Hierdurch hat die Früherkennung und die neuen bildgebenden Verfahren mit dem multiparametrischen Magnetresonanztomographie der Prostata zunehmend an Bedeutung gewonnen.
Die HIFU Therapie ist nun eine moderne Behandlungsmethode welche die neusten bildgebenden Verfahren mit den Möglichkeiten des therapeutischen Ultraschalls kombiniert. Der lokalisierte Prostatakrebs wird mit minimalem Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten effektiv abladiert. Die Methode an sich ist nicht neu. Neu ist nun, dass die hoch moderne Magnetresonanztomographie mit dem Ultraschallverfahren des HIFU Gerätes kombiniert wird.

Diese Methode, welche in der Hirslanden Klinik Zürich im Rahmen einer Beobachtungsstudie in Zusammenarbeit mit der Gruppe von Prof. Mark Emberton vom University College London Hospitals durchgeführt wird, bietet viele Vorteile. Sie ist nichtinvasiv, hoch präzise, sehr gut kontrollierbar und kommt ohne ionisierende oder radioaktive Strahlung aus.

Die Hirslanden Klinik ist führend in der MRI-Diagnostik des Prostatakarzinoms. Somit ist es nun eine logische Folge, dass auch mit der fokalen, gezielten Therapie begonnen wird.


Das multiparametrische MRI (mpMRI) der Prostata als Erstmassnahme bei pathologischer PSA-Konstellation oder derbem rektalem Tastbefund.

Der diagnostische Einsatz des mpMRI als Erstmassnahme verhindert in unserem Krankengut die Durchführung einer Prostatabiopsie in 51% (weniger Komplikationen, keine Überdiagnostik). Der Entscheidende Vorteil ist das insignifikante lowgrade Tumore bildmässig kaum zur Darstellung kommen. Dieser Umstand wirkt sich als günstiger Selektionsfaktor und verhindert eine Übertherapie. Das mpMRI der Prostata erleichtert die Lokalisation und den Nachweis eines relevanten Prostatakarzinoms, und sie ermöglicht eine gezielteBiopsieentnahme (höhere Treffsicherheit trotz weniger Punktionen). Diese genaue MRI Diagnostik wird bisher nur an wenigen Zentren durchgeführt. Die Hirslanden Klinik Zürich ist hier führend. Durch die genaue Lokalisation des Prostatakarzinoms kann nun auch eine lokale, punktgenaue Therapie des Prostatakarzinoms mittels HIFU Therapie in der Hirslanden Klinik Zürich angeboten werden.

Fokale Therapie (HIFU)
Das HIFU Verfahren wurde schon vor mehr als 10 Jahren entwickelt und als Therapie etabliert. Neu ist nun die Kombination zwischen Magnetresonanztomographrie und dem hochfokussierten Ultraschall. In der fokalen Therapie wird lediglich ein kleiner, von Krebszellen befallener Bereich der Prostata behandelt. MRI Bilder sowie Ergebnisse der gezielten Biopsie ergeben eine 95%ige Sicherheit, dass die klinisch relevante Krebsläsion in einem Bereich der Prostata lokalisiert wird. Die Vorteile der fokalen Therapie sind, dass die meisten Risiken und Nebenwirkungen auf einen sehr geringen Prozentsatz reduziert werden können. Insbesondere Inkontinenz und Potenzstörung werden nur sehr selten beschrieben. Mit der HIFU Behandlung wird der Ultraschallstrahl auf einen sehr kleinen Bereich der zu behandelnden Prostata fokussiert. Dieses geschieht in gleicher Art wie wenn Sonnenlicht durch eine Lupe auf ein Stück Papier fokussiert wird. Der zu behandelnde Bereich des Karzinomgewebes wird dadurch auf ca. 80-90 Grad Celsius aufgeheizt und das Gewebe wird zerstört. Wo der Fokus und damit die Zellzerstörung zu liegen kommt kann durch diagnostischen Ultraschall und mit vorgängig erstellter 3D-MRI Bildern bestimmt werden. Dadurch wird eine Zerstörung des umliegenden gesunden Gewebes sowie insbesondere auch der Nerven, welche die erektile Funktion steuern verhindert. Die Inkontinenzrate nach der Behandlung ist sehr gering. Auch ist es möglich die HIFU Behandlung bei wiederkehrendem Prostatakrebs anzuwenden. Dies zum Beispiel nach einer Strahlen- oder Brachytherapie. Die Vorteile der neuen Methode, welche in der Hirslanden Klinik Zürich im Rahmen einer Beobachtungsstudie durchgeführt wird sind bestechend. Sie ist nicht invasiv, hoch präzise, sehr gut kontrollierbar und kommt ohne ionisierende oder radioaktive Strahlung aus. Der unmittelbare therapeutische Effekt erzeugt keine Langzeitschäden, sodass die Behandlung wiederholt werden kann und auch weitere therapeutische Verfahren im Verlauf wie Strahlentherapie oder Operation möglich sind.


Urologie Hirslanden Zürich

Steintherapie

Heute zählt das Nieren- und Harnleitersteinleiden zu den typischen Wohlstanderkrankungen. Bis zu 10% der Schweizer Bevölkerung haben das Risiko im Laufe ihres Lebens einen Stein zu bilden. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Bewegungsmangel, falsche Ernährung und mangelnde Flüssigkeitsaufnahme zählen zu den häufigsten Risikofaktoren. Durch ständig neu entwickelte Techniken insbesondere in der Lasertechnologie konnte die Therapie in den letzten Jahren grundlegend gewandelt werden. Während früher die meisten Patienten mittels extrakorporaler Stosswelle (ESWL) von aussen in vielen Sitzungen therapiert wurden, genügt heute meist eine Behandlung mittels starrer und flexibler Ureterorenoskopie (URS) und der Laserzertrümmerung.

Ureterorenoskopie mit Laserdesintegration und Konkrement-Entfernung (URS):
Bei dieser Therapieform kann man durch die Harnröhre, durch die Blase in den Harnleiter vorgehen. Mit dem sogenannten URS-Gerät, welches sehr dünn und flexibel ist, sieht man nun alle Strukturen ein. Insbesondere können die Steine im oberen Harnleiterabschnitt und auch in den Nierenkelchen eingesehen werden. Sollten die Steine, die nun in der Niere oder im Harnleiter liegen, zu gross sein um als Ganzes entfernt zu werden kann mittels Laser das Konkrement zerkleinert werden. Die Einzelteile werden dann Schritt für Schritt mit einem kleinen Fasskörbchen entfernt. Es können somit nahezu alle Steine jeglicher Grösse und jeglicher Härte therapiert werden. Meist bedarf es nur einer einzigen Behandlung. Im Anschluss daran werden die entfernten Konkremente zur Steinanalyse eingeschickt so dass für die Zukunft prophylaktische Massnahmen getroffen werden können. Diese moderne Technik hat nahezu alle anderen Therapieformen bei Harnleiter- und Nierensteinen abgelöst.

Selbstverständlich steht jedoch in der Klinik Hirslanden auch für den Bedarfsfall ein ESWL-Gerät zur Verfügung.

Rekonstruktive Urologie

DIE OPERATIVEN TECHNIKEN DER HARNRÖHRENSTRIKTUR HABEN SICH IN DEN LETZTEN 10 BIS 15 JAHREN MASSGEBLICH GEÄNDERT. SO KONNTEN DIE ENDOSKOPISCHEN EINGRIFFE, DIE MIT EINER HOHEN REZIDIVRATE VERBUNDEN WAREN, ZUGUNSTEN DER OFFENEN REKONSTRUKTION REDUZIERT WERDEN. HIER LIEGT DIE REZIDIVRATE BEI LEDIGLICH ZIRKA 10 PROZENT.

Die Harnröhrenstriktur ist leider eine häufig auftretende Erkrankung, welche nach Manipulation an der Harnröhre, z.B. bei endoskopischen Eingriffen, auftreten kann. Aber auch Infektionen und Verletzungen im Beckenbereich führen oft zu Strikturen, welche die Lebensqualität der Patienten stark einschränken. Über Jahre wurden Harnröhrenstrikturen mittels endoskopischer Schlitzung («Urethrotomia interna» nach Sachse) oder Bougierung therapiert. Nach den aktuellsten Erkenntnissen liegt die Erfolgsrate jedoch nur bei ca. 10 % 1, weshalb diese Therapieform nur in selektionierten Fällen und sehr zurückhaltend durchgeführt werden sollten. Heute ist die offene Rekonstruktion der Goldstandard bei Strikturen. Je nach Ausdehnung, Lage und Zustand der Harnröhre finden verschiedene Techniken Anwendung.
 

Operative Konzepte in Abhängigkeit zur Vernarbung

Bei kurzstreckigen Vernarbungen (< 1 cm) ist die End-zu-End-Anastomose die Therapie der Wahl. Hierbei wird die Harnröhre über der Vernarbung eröffnet, die Narbe reseziert und dann die Harnröhre wieder adaptiert.

Bei längerstreckigen Strikturen (> 1 cm) sollte eine Augmentation durchgeführt werden. Bei dieser Technik wird die Harnröhre nach Eröffnung über der vernarbten Stelle mittels Mundschleimhaut – meist aus der Innenseite der Wange – überbrückt. Je nach Lage der Striktur, ob im bulbären Anteil der Harnröhre bzw. im penilen Harnröhrenbereich, wird das Mundschleimhautpräparat mittels Onlay- bzw. Inlay-Technik eingenäht.

Bei ausgeprägten Vernarbungen bzw. bei mehrfach voroperierten Harnröhren kann ein einzeitiges Vorgehen meist nicht durchgeführt werden. Stattdessen muss in einem ersten Schritt die gesamte Harnröhre eröffnet und das vernarbte Gewebe entfernt werden. Anschliessend erfolgt eine Substitution der Urethra mittels Mundschleimhaut oder MESH (Transplantathaut aus dem Oberschenkel). Nach 3 Monaten wird die Harnröhre in einer zweiten Operation wieder verschlossen.

Offene Operation mit höherer Erfolgsrate

Die offene rekonstruktive Harnröhrenchirurgie erfordert vom Operateur Erfahrung, um intraoperativ bei schwierigen Gewebeverhältnissen von einer einzeitigen auf eine zweizeitige operative Technik zu wechseln. Im Weiteren müssen die prä- und postoperativen Vorgehen standardisiert sein, damit eine grösstmögliche Erfolgsrate und Sicherheit für den Patienten gewährleistet sind.²

Weitere Informationen:
MARTIN.BAUMGARTNER@HIRSLANDEN.CH
Zentrum für Urologie Zürich
www.zentrumfürurologie.ch

1 Santucci R1, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol. 2010 May;183(5):1859-62.
2 Standards gemäss Uniklinik Hamburg-Eppendorf (UKE)

 

Forschung

Aktuelle Studie

Stellenwert des multimodalen 3-TESLA MRI (mMRI) beim Prostatakarzinom
Die multimodale Magnetresonanztomographie mit Endorektalspule (mMRI) hat in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung in der Diagnostik des Prostatakarzinomes erlangt. Allerdings ist die Zuverlässigkeit der Untersuchung noch nicht klar definiert, so dass diese Untersuchung in europäischen Leitlinien erst als Möglichkeit der Diagnostik erwähnt wird.
Die Studie soll die Frage beantworten, ob die mMRI-Untersuchung der Prostata die Bedingungen erfüllt, um erweitert in der Diagnostik des Prostatakarzinomes Anwendung zu finden.

Zentrum für Urologie Zürich

Telefon +41443872030

Zentrum für Urologie
Witellikerstrasse 40
CH-8032 Zürich
T +41 44 387 20 30
F +41 44 387 20 31

urologiezentrum.hirslanden@hirslanden.ch
www.hirslanden.ch